Аллергия к белкам коровьего молока у детей до года

На моей практике это наиболее частая причина крови в стуле у ребёнка до года на амбулаторном приеме.

Как правило мама предъявляет жалобы, что ребёнок покакал и она заметила единичные прожилки крови в стуле, стул при этом может быть жидкий, но, как правило, он обычный, свойственный данному ребёнку, кашицеобразный, редко бывает когда стул плотный, цвет стула при этом неизменен.

При расспросе и осмотре, выясняется что ребёнок активный, вес набирает достаточно, аппетит сохранен, он не лихорадил, ножками не стучит, не плачет, живот при пальпации мягкий и безболезненный, то есть ребёнку это состояние не мешает, при сборе более подробного анамнеза, если мама на грудном вскармливании, выясняется что она накануне пила молоко/ кофе с молоком/ ела говядину/ другие молочные продукты.

Иногда выясняется, что были эпизоды прожилок крови в стуле и ранее.

Бывают случаи крови в стуле и при искусственном вскармливании смесью, поэтому уточняем какую смесь ест ребёнок.

Данная клиническая картина соответствует АБКМ.

Если мама на грудном вскармливании, в этом случае нам придется посадить маму на диету (тот редкий случай, когда маме действительно нужна диета).

Диета заключается в том, что мама убирает из своего рациона цельное молоко и молочные продукты, говядину, важно, чтобы мама следила за составом купленных готовых продуктов, в печенье, кексах, и тд тоже есть следы молока. У меня была как то на приеме мама, которая говорила что соблюдает безмолочную диету, но при расспросе оказалось, что по утрам она пьет кофе с молоком.

Через 4 недели строгой диеты проводим оценку состояния ребёнка, если прожилки крови сохраняются, следующим продуктом убираем и яйцо( важно, что молоко обратно не вводим), через 4 недели проводим оценку диеты, если прожилки все еще сохраняются, убираем сою, и при сохранении симптомов через 4 недели, убираем кукурузу.

Коровье молоко является самым частым триггером АБКМ( около 76%), но также Аллергия к пищевым белкам может провоцироваться яйцом(16%), соей(6%), кукурузой(2%).

Мы можем исключить и сразу все 4 продукта, однако, важно, чтобы и мама чувствовала себя комфортно, сидеть на строгой диете утомительно.

Диета соблюдается минимум 6 месяцев, но как правило 12-18 месяцев.

При введении прикорма, соблюдаются такие же рекомендации и для ребёнка.

После того, как у ребёнка пропали прожилки крови, и ребёнок достиг возраста 1-1,5 лет( в этом возрасте проницаемость кишечника уже не такая высокая и белки не так легко проникают в кишечник), или ранее, при совместном решении с врачом, что ребёнок готов к введению продуктов, мы начинаем вводить молочные продукты маме ( если сохраняется грудное вскармливание) и ребёнку по молочной лестнице.

Существуют разные молочные лестницы, выбираете вместе с врачом более подходящую для вас, я опубликую самую популярную, есть и 12-ти шаговые, с более медленным введением молока.

А что делать если ребёнок находится на искусственном вскармливании смесью?

Как правило изначально ребёнок получает обычную адаптированную молочную смесь, в которой содержится белок коровьего молока, а как мы уже выяснили, это основной триггер АБКМ.

• В случае клинической картины АБКМ, мы вынуждены менять смесь.
• первоначально назначаем смесь с высоким гидролизом белка ( например-Альфаре/ нутрилон пепти гастро/ пептикейт/нутрилак пептиди СЦТ/фрисопеп).
• после введения новой смеси наблюдаем 1-2 недели за симптомами.
• если прожилки крови сохраняются, меняем смесь на аминокислотную( например-нутрилон аминокислоты/ Альфаре амино/ неокейт LCP).
• подходящую смесь используем до года.
• после года начинаем переводить на другую смесь: если ребёнок был на аминокислотой смеси, то переводим на высокогидролизную смесь( на 1-2 месяца), если был на высокогидролизной, то переводим на смеси с умеренным гидролизом белка( гипоаллергенную, например: NAN гипоаллергенный/ нутрилон гипоаллергенный/ Similac гипоаллергенный/ Nutrilak премиум гипоаллергенный и тд), так же на 1-2 месяца, после введении гипоаллергенной смеси вводим кисломолочные продукты, а затем переводим на обычную адаптированную молочную смесь.
• переход на новую смесь плавный, добавляем по 30 мл новой смеси в кормление вместо прошлой.

Дополнение из документа: «Молочная лестница» по iMAP

Молочная лестница по iMAP предназначена для детей с мягкой или умеренной не-IgE-ассоциированной аллергией на коровье молоко. Применять её необходимо под руководством врача.

Шаг 1. Печенье или бисквит

Начать с 1 печенья или бисквита и постепенно увеличить количество до 3 штук.

Шаг 2. Кекс

Начать с 1/2 кекса и постепенно увеличить количество до целой порции.

Шаг 3. Блины

Начать с 1/2 блина и постепенно увеличить количество до целой порции.

Шаг 4. Сыр

Количество — 15 г твёрдого сыра или пармезана.

Шаг 5. Йогурт

Количество — 125 мл.

Шаг 6. Пастеризованное молоко или адаптированная детская молочная смесь

Начать со 100 мл. При хорошей переносимости постепенно увеличить объём до 200 мл.
На каждом шаге можно начинать с 1/2–1/4 части порции и в течение нескольких дней постепенно доходить до целой. Нижние ступени рекомендуется проходить с использованием приготовленных дома продуктов, чтобы точно знать объём употребляемого молока. Переход между ступенями необходимо согласовывать с врачом.